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May 28, 2023

Modificaciones de viviendas como herramienta de control de la malaria: ¿cómo influye el contexto local en la experiencia y la interpretación de los participantes en Uganda?

Malaria Journal volumen 22, Número de artículo: 244 (2023) Citar este artículo 215 Accesos 1 Altmetric Detalles de métricas Cada vez hay más pruebas de que el diseño de las casas puede proporcionar protección contra la malaria. Alojamiento

Malaria Journal volumen 22, Número de artículo: 244 (2023) Citar este artículo

215 Accesos

1 altmétrica

Detalles de métricas

Cada vez hay más pruebas de que el diseño de las casas puede proporcionar protección contra la malaria. Modificar las viviendas, como proteger las ventanas, puertas y techos y colocar materiales impregnados con insecticida en los aleros (el espacio entre la parte superior de la pared y la parte inferior del techo), puede proteger contra la malaria. Sin embargo, para que sean efectivas a escala, estas modificaciones deben ser adoptadas por los residentes de los hogares. Hay evidencia de que las modificaciones de viviendas pueden ser aceptables, pero falta un conocimiento profundo sobre las experiencias y la interpretación de las modificaciones. Este estudio cualitativo se llevó a cabo para proporcionar una explicación holística de la relación entre las experiencias e interpretaciones de cuatro tipos de modificaciones piloto de viviendas y el contexto local en Jinja, Uganda.

La investigación cualitativa se realizó entre enero y junio de 2021, antes y durante la instalación de cuatro tipos de modificaciones de vivienda. Los métodos incluyeron nueve semanas de observaciones participantes en dos aldeas de estudio, nueve discusiones de grupos focales con cuidadores primarios y jefes de hogar (11 a 12 participantes cada uno) y nueve entrevistas con informantes clave, partes interesadas y miembros del equipo de estudio.

La mayoría de los residentes apoyaron las modificaciones. Las experiencias y la interpretación de las modificaciones a las viviendas estuvieron determinadas por los diferentes tipos de viviendas en el área y los procesos a través de los cuales los residentes terminaron sus casas, las formas locales de propiedad de la tierra y la propiedad, y las creencias culturales y espirituales sobre las casas.

Para maximizar la aceptación y el beneficio de las modificaciones de viviendas contra la malaria, el desarrollo del programa debe tener en cuenta el contexto local. Las formas de propiedad local de la tierra y la vivienda, las preferencias, la importancia social de los tipos de vivienda y las ideas religiosas y espirituales dan forma a las respuestas a las modificaciones de la vivienda en Jinja. Estos factores pueden ser importantes en otros entornos.

Registro de prueba El número de registro de prueba es NCT04622241. El primer borrador se publicó el 9 de noviembre de 2020.

La malaria sigue siendo un importante desafío sanitario en todo el mundo y causó más de 500.000 muertes en 2020 [1]. Como en muchos países de África, las casas son un espacio de alto riesgo para la transmisión de la malaria en Uganda, ya que la mayoría de los vectores de la malaria se alimentan durante la noche [2, 3]. Las características básicas que impiden que los mosquitos entren en las casas parecen brindar protección contra la infección por malaria [4,5,6,7]. Las casas con ventanas, aleros y techos con mosquiteros tienen menos mosquitos en el interior y reducen el riesgo de ser picados por mosquitos para las personas que viven allí. Las personas que viven en casas con mosquiteros (ventanas, puertas, incluso y techos) tienen una reducción del 32% en la prevalencia del parásito de la malaria [8] en comparación con aquellos que viven en casas sin estas características. La mayoría de las casas en áreas endémicas de malaria no tienen estas características, por lo que es necesario agregarlas para permitir una reducción en la densidad de mosquitos y reducir el riesgo de contraer el parásito de la malaria para las personas que viven allí.

Con resultados prometedores de los ensayos de intervención, se deben desarrollar estrategias para apoyar la adopción y el cumplimiento de las modificaciones de vivienda. Los estudios de aceptabilidad son un primer paso importante para comprender las respuestas de la comunidad a las intervenciones. Los estudios han demostrado que las mallas (puertas, ventanas o techos) en Gambia [5, 9,10,11,12] o la instalación de cintas en los aleros de las casas en Tanzania [13] son ​​enfoques aceptables. Las mallas de ventanas y puertas (y en Gambia, las mallas de techo) se valoran para limitar la entrada de mosquitos, insectos y suciedad a las casas, y se cree que mejoran la privacidad [5, 9,10,11,12]. En Gambia, los controles también impidieron que los animales entraran a las casas, se decía que tenían un aspecto hermoso y mejoraban la seguridad [9, 10]. Sin embargo, los estudios han producido informes contradictorios sobre el efecto de la detección sobre la temperatura dentro de las casas [14, 15]. En Gambia, la gente se quejaba de que los niños pequeños podían dañar las pantallas [10], eran difíciles de limpiar y, una vez dañadas o mal construidas, podían verse desordenadas [9].

Si bien son importantes, la relevancia política de estos estudios es limitada. Se basan en definiciones de aceptabilidad creadas por investigadores o directores de programas más que por los propios destinatarios y rara vez van más allá del interés en las propiedades físicas de las modificaciones [16]. La introducción exitosa de la evaluación de viviendas requiere cambios locales en las prácticas de construcción y cambios en la toma de decisiones por parte de individuos y familias sobre cómo invertir recursos escasos. Para lograr una cobertura equitativa, algunos residentes de los hogares tendrán que aceptar su implementación mediante una intervención de arriba hacia abajo [8]. Los tomadores de decisiones que deseen formular políticas efectivas necesitarán una explicación más detallada y ascendente de cómo el contexto social, político y económico local probablemente apoye o limite la introducción de intervenciones en materia de vivienda.

Los relatos holísticos y etnográficos de las experiencias e interpretaciones de los destinatarios de las modificaciones de vivienda pueden proporcionar estos mapas contextuales críticos para los responsables de la formulación de políticas. Este artículo proporciona un relato de un estudio piloto, que se llevó a cabo para evaluar la viabilidad de introducir cuatro tipos de modificaciones en las viviendas para combatir la malaria desde la perspectiva de los residentes de los hogares. A partir de discusiones de grupos focales (DGF), observaciones etnográficas y entrevistas con informantes clave, explora cómo las formas de propiedad de la tierra, los desafíos y cambios en la economía local y las prácticas culturales y espirituales dieron forma a la experiencia y la interpretación de las modificaciones de vivienda en tres aldeas de Jinja, Uganda.

A nivel mundial, Uganda es el tercer mayor contribuyente a los casos de malaria y representa el 5% de todas las infecciones en todo el mundo [17]. Aunque se han logrado importantes avances en la reducción de la carga de malaria en el país en los últimos 20 años, la tasa de incidencia mensual media nacional de malaria sigue siendo de 20,4 casos por 1000 [18]. Este estudio se realizó en el distrito de Jinja. Es parte de la región de Busoga, que tiene una de las tasas de incidencia de malaria más altas del país, siendo de 73,1 por 1000 en algunos distritos durante los meses pico [18]. El distrito de Jinja es una zona de transmisión perenne de malaria en el este de Uganda [19]. Desde el punto de vista étnico, los principales habitantes del distrito son basoga, pero la economía local relativamente vibrante ha atraído a miembros de muchos otros grupos étnicos, incluidos Baganda y Luo [20, 21].

El estudio piloto que seguimos se llevó a cabo en la parte predominantemente rural del distrito. Esta área de estudio se seleccionó debido a la alta carga de malaria y los desafíos actuales con la resistencia a los piretroides, la voluntad del liderazgo local de apoyar el estudio y la disponibilidad de infraestructura para permitir que el equipo evalúe la intervención a través de los centros de salud.

La agricultura de subsistencia y los cultivos comerciales dominan la economía. En todo el distrito, la caña de azúcar ha sido el principal cultivo comercial desde la época colonial, convirtiéndose en una fuente primaria de ingresos familiares a través de un plan privado de "cultivadores externos" para suministrar caña de azúcar a las fábricas locales [21]. En los últimos años, los precios de la caña de azúcar han caído y el endeudamiento con el principal productor de azúcar dificulta que los agricultores recurran a productos más rentables [21, 22]. En este contexto, las pequeñas empresas informales son importantes para la economía local, pero generan pocos beneficios y rara vez sacan a la gente de la pobreza [23]. Durante 2020-2021, el impacto prolongado de la pandemia de COVID-19 y las restricciones a la economía agravaron aún más la difícil situación financiera de los hogares [24].

El estudio se iba a realizar en dos fases: una piloto (Fase I) y un ensayo de intervención aleatorio por grupos completo (Fase II). El objetivo del piloto era desarrollar y probar cuatro tipos de modificaciones de viviendas tanto en casas modernas (aquellas con paredes de ladrillo o piedra) como en casas construidas tradicionalmente (aquellas con paredes de adobe). Luego se seleccionarían las dos intervenciones de vivienda que tuvieron más éxito en el estudio piloto (factibles, aceptables y efectivas) para la prueba de intervención completa. Las modificaciones de vivienda que se pusieron a prueba incluyeron: (1) protección completa de la casa (aleros/techos, ladrillos/aberturas de ventilación y ventanas), (2) protección parcial de la casa (aleros o techo), (3) tubos de alero y (4) cintas de alero. Todos los hogares tuvieron acceso a mosquiteros insecticidas de larga duración (MTILD) de butóxido de piperonilo (PBO) y todas las modificaciones de las viviendas se proporcionaron de forma gratuita a todos los destinatarios. Se identificaron tres aldeas ubicadas en el subcondado de Butagaya, Jinja, porque tenían una buena combinación de casas modernas y tradicionales, menos viviendas alquiladas y la voluntad de los líderes locales de apoyar el estudio (Fig. 1).

Mapa del distrito de Jinja que muestra el sitio del estudio piloto del subcondado de Butagaya y las aldeas piloto destacadas

En el estudio piloto se inscribieron un total de 200 casas. Se mapearon las casas utilizando un dispositivo GPS portátil y se solicitó el consentimiento de los miembros del hogar. Los criterios de inclusión fueron: (1) al menos un adulto de 18 años o más presente; (2) acuerdo del residente adulto para dar su consentimiento informado para el estudio piloto. Los hogares individuales se estratificaron en dos categorías (construcción moderna versus tradicional) con 100 hogares de cada tipo de categoría. El estudio utilizó aleatorización en bloques para asignar 20 hogares de cada categoría a los 5 brazos del estudio (4 brazos recibieron 1 intervención enumerada en la Tabla 1 más PBO MILL cada uno; y 1 brazo recibió PBO MILL solamente). Las modificaciones fueron implementadas por constructores, carpinteros, albañiles y alfareros locales que fueron seleccionados de las aldeas de estudio por recomendación de los líderes locales y que fueron capacitados y administrados por un ingeniero de proyectos durante febrero y marzo de 2021. Las actividades del proyecto fueron financiadas por la Malaria del Presidente de los EE. UU. Iniciativa a través de Infectious Diseases Research Collaboration (IDRC), una organización de investigación local que coordinó las actividades del estudio. El IDRC creó un equipo de estudio cuya función era sensibilizar a los líderes de la comunidad de estudio sobre los procedimientos del estudio, seleccionar hogares, dar consentimiento a los jefes de hogar, guiar al equipo de implementación y garantizar que todas las actividades del estudio se realizaran de acuerdo con el protocolo del estudio y el procedimiento operativo estándar. Se instaló un pequeño taller en el área de estudio donde se realizaron todas las fabricaciones antes de realizar la instalación en los hogares individuales. El proceso de consentimiento, que fue realizado por el equipo de estudio, involucró al jefe de familia de un hogar seleccionado leyendo el formulario de consentimiento en el idioma local. El proceso comenzó presentando el título del estudio, el liderazgo y los financiadores. A esto siguió la lectura de párrafos detallados sobre por qué se estaba realizando el estudio, por qué se seleccionó el hogar, cuál será su papel en el estudio, una explicación detallada sobre el tipo de modificación que obtendrán y cómo se hará, una explicación sobre el papel del proyecto al proporcionar esta intervención, una discusión sobre los riesgos y beneficios de participar en este estudio, una discusión sobre los derechos de los participantes a participar en el estudio y finalmente un consentimiento por escrito para participar en el estudio. La viabilidad y eficacia de las modificaciones en los hogares se evaluaron mediante un estudio cualitativo, una evaluación de los costos y la implementación de las intervenciones y encuestas entomológicas (utilizando trampas de luz de los CDC). Se seleccionaron una o dos intervenciones de vivienda para la Fase II luego de la revisión y discusión de los resultados piloto con el comité directivo del ensayo. Los destinatarios recibieron todas las intervenciones del piloto y la posterior prueba principal de forma gratuita.

La fase II incluirá un ensayo aleatorio por grupos que comparará 2 intervenciones con un grupo de control en 60 grupos de 100 hogares. Todos los hogares recibirán MLIN de PBO. El impacto de las intervenciones se evaluará mediante un estudio de cohorte, encuestas comunitarias transversales, vigilancia entomológica, un estudio cualitativo y una evaluación económica. El resultado principal del ensayo será la incidencia clínica de malaria en niños menores de 60 meses, medida en el estudio de cohorte. Todas las modificaciones de la vivienda se proporcionarán de forma gratuita a todos los destinatarios.

El objetivo general del estudio cualitativo fue analizar las experiencias e interpretaciones locales de los cuatro tipos de modificación de vivienda, y comprender los elementos del contexto local que moldearon la aceptabilidad, así como las preocupaciones o el rechazo de las intervenciones entre los hogares.

El estudio cualitativo comprendió observaciones etnográficas, discusiones de grupos focales y entrevistas a informantes clave. El análisis adoptó un enfoque postestructuralista y se interesó en las interconexiones que surgieron entre los componentes del estudio y el contexto local. Las modificaciones de las viviendas se conceptualizaron como "ensamblajes" y exploraron cómo las prácticas, lógicas y recursos materiales incorporados en el estudio piloto interactuaron y fueron reinterpretados dentro del contexto local [25].

El equipo cualitativo estuvo separado del equipo principal del ensayo en términos de actividades diarias y supervisión. Los investigadores que recopilaron datos cualitativos nunca participaron en la recopilación de datos del ensayo ni en la sensibilización o movilización de la comunidad. Todos los investigadores cualitativos contaron con la tutoría de un antropólogo radicado en el Reino Unido, quien apoyó la toma de decisiones en torno a la recopilación de datos; escribir notas de campo; analizar e interpretar datos; y escribiendo.

La observación participante comenzó cinco semanas antes de que se realizaran las primeras modificaciones y continuó durante cuatro semanas durante la instalación, semanalmente durante 3 días. Las discusiones informales mantenidas durante este tiempo exploraron los procesos a través de los cuales las casas fueron construidas, habitadas y destruidas, y buscaron una comprensión holística de los significados y roles que la vivienda desempeñaba en la vida diaria dentro del área de estudio [26]. Las observaciones de las instalaciones tuvieron como objetivo comprender cómo las experiencias de recibir modificaciones se cruzaron con estas experiencias e interpretaciones.

Los miembros del equipo de salud de la aldea apoyaron a los trabajadores de campo identificando a miembros de la comunidad y constructores locales que estuvieran dispuestos a participar en el trabajo etnográfico. Las discusiones y entrevistas informales se registraron manualmente en cuadernos como notas de campo. Se mecanografiaron las notas de campo y el equipo del estudio cualitativo discutió su importancia al final de cada semana.

Se llevaron a cabo discusiones de grupos focales (DGF) con los residentes al inicio (antes de las instalaciones) y un mes después de las instalaciones. Al inicio (ver Tabla 2), se realizaron cuatro grupos focales con 47 proveedores de atención primaria y jefes de hogar de casas modernas y tradicionales de dos aldeas. Un mes después de la instalación, se llevaron a cabo cinco grupos focales con 60 residentes de las tres aldeas, incluidos cuidadores primarios y jefes de hogar de casas modernas y tradicionales, así como trabajadores locales que participaron en la instalación de las modificaciones de las viviendas. Se llevó a cabo un DGF para cada uno de los tipos de modificación y los participantes fueron seleccionados mediante muestreo por conveniencia. Se incluyó a los jefes de hogar en la toma de decisiones sobre modificaciones en el hogar. Los cuidadores se incluyeron como grupo ya que el proyecto estaba particularmente preocupado por la infección entre los niños y deseaba saber si la intervención contaba con el apoyo de quienes brindaban la mayor parte del cuidado infantil. La observación participante no se limitó a los jefes de hogar y cuidadores. Todos los DGF se realizaron en el idioma local (lusoga) y se tradujeron al inglés mediante traducción basada en el significado [27].

Se realizaron un total de nueve entrevistas con informantes clave: cuatro con partes interesadas masculinas clave (líderes locales, inspectores de salud, líderes de opinión) y con cinco miembros masculinos del equipo de estudio que participaron en la implementación del estudio piloto.

Las entrevistas con actores clave tuvieron como objetivo reflexionar sobre las experiencias de las modificaciones. Las entrevistas con los miembros del equipo del estudio piloto tuvieron como objetivo comprender cómo fueron recibidas las intervenciones por la comunidad local y las inquietudes que surgieron, así como su interpretación sobre la viabilidad de instalar las modificaciones. Las entrevistas se administraron mediante guías temáticas y se grabaron mediante una grabadora de voz digital. Después de cada entrevista se escribieron resúmenes de contacto de las entrevistas y el equipo cualitativo los discutió para identificar cualquier tema nuevo que surgiera para explorar en entrevistas posteriores.

Todos los datos (notas de campo, transcripciones de DGF e IDI) se cargaron y analizaron en NVivo, QSR International Versión 12. El equipo desarrolló un esquema de codificación durante la recopilación de datos y se identificaron temas y subtemas. Se leyeron varias veces las notas de campo y las transcripciones de las entrevistas y se derivaron ideas pertinentes a los temas y subtemas predeterminados y se asignaron a una categoría, un "código"; Los patrones observados entre las ideas se agruparon y se desarrolló una estructura de codificación. La estructura de codificación se revisó y discutió durante las reuniones semanales del equipo para llegar a un consenso. Dos codificadores codificaron los datos de forma independiente y crearon códigos adicionales de forma inductiva. En general, los datos presentados aquí provienen de 9 semanas de observaciones participantes, 9 DGF y 9 entrevistas con informantes clave.

Los residentes a menudo describieron que las modificaciones mejoraron la calidad y el atractivo estético de sus casas. La modificación completa, que representó las modificaciones más sustanciales en las casas, fue, con diferencia, la intervención más preferida. Se pensó que mejoraría instantáneamente el aspecto de las casas; Las mamparas de aluminio en los marcos de madera de las ventanas y la red blanca que se utilizó para proteger el techo se consideraron particularmente agradables desde el punto de vista estético. Muchos participantes eran conscientes de que las pantallas los protegían contra mosquitos, otros insectos, animales pequeños (por ejemplo, roedores) y escombros que caían del techo. Una residente que recibió la intervención de detección completa describió su experiencia con la modificación de la siguiente manera:

“Después de la instalación, sentí paz al ver las pantallas. Como estaban colocados afuera de mi ventana, cada vez que pasaba una persona, decía: '¡Como este tiene buena pinta!' '¡Como son hermosos!' entonces cambió el aspecto de mi casa”. (R8, DGF con participantes que recibieron proyección completa)

Inicialmente, la protección parcial fue bien recibida por los residentes porque el material de red blanca que se instaló como techo interior se consideró atractivo. Hubo informes iniciales de que los techos con malla reducían la exposición a mosquitos, roedores y al calor de las láminas de hierro, al servir como barrera para los escombros e insectos que caían del techo. Sin embargo, muchos residentes se quejaron de que los roedores hacían agujeros en el techo enrejado, lo que limitaba su durabilidad. Como resultado, los límites máximos netos se volvieron menos populares con el tiempo, y cuando se les preguntó a los participantes si preferirían este método, muchos se mostraron escépticos acerca de invertir en esta forma de modificación.

“El trabajo de la red del techo hablaba por sí solo al 100%. Antes de la instalación, el equipo de entomología atrapó 7 mosquitos, esta vez cuando vinieron no había ni un solo mosquito. Entonces hay un cambio en los mosquitos que están en la red. ¡Sin embargo, las ratas nos están molestando! Vienen y muerden el techo creando agujeros y quitando seguridad. Lo muerden. ¡La red es débil! (R6, DGF con residentes que recibieron cribado parcial).

Las modificaciones del tubo del alero también fueron menos populares entre los residentes. A algunos residentes no les gustaba su forma redonda y, para algunos, colocar los tubos del alero sobre madera contrachapada detrás de los ladrillos de ventilación era extraño. Los propietarios de casas tanto tradicionales como modernas estaban preocupados por el proceso de instalación, temiendo que la perforación eléctrica dañara las paredes de sus casas (aunque esta preocupación se superó cuando el equipo modificó el enfoque de la instalación).

“Algunas personas que se niegan dicen: 'para mí en el mío no vengas a hacer esto', pero luego aceptaron. Pero la mayoría de los que se negaron fueron aquellos con casas de ladrillo (modernas) y bien construidas. El tubo del alero es el tipo que más temían. Decían 'si modificas mi casa se arruinará'”. (P6, grupo focal con trabajadores locales)

Las cintas para aleros fueron la intervención menos popular entre los destinatarios. Se quejaron de que el material de tela de arpillera que se colgaba alrededor de los espacios de los aleros, entre el tablero frontal y la pared de la casa, era una intervención simplista, una modificación inferior que no resultaba atractiva. Sin embargo, con el tiempo, cuando los residentes notaron que las cintas de los aleros disuadían a los mosquitos y otros insectos, parecieron ganar popularidad.

En general, los residentes se mostraron positivos sobre los cuatro tipos de modificación, lo que se vio respaldado por el hecho de que ningún hogar se negó a participar en el estudio. Sin embargo, hubo tres elementos del contexto que dieron forma a la experiencia de las modificaciones y que tuvieron que ser gestionados por el proyecto. Estos se exploran a continuación.

En el área de estudio, la tierra y la vivienda eran una fuente importante de seguridad y una señal de independencia para muchos residentes, lo que moldeó la forma en que se vieron y recibieron inicialmente las intervenciones de vivienda. Muchos residentes describieron cómo poseían tierras a través de una tenencia consuetudinaria, que se hereda a través de vínculos patrilineales o patrilocales. En muchos hogares, cuando los niños llegaban a la pubertad, se les proporcionaba un terreno en el que construir una casa como parte de su camino hacia la madurez y la independencia. Esta tierra se hereda a través del hijo varón o de las mujeres que residen en las aldeas de sus maridos. Si bien estos patrones de propiedad de la tierra todavía eran evidentes en el distrito, a medida que surgieron más asentamientos urbanos, la tierra a menudo se compraba y vendía después de dividirla en parcelas más pequeñas. Los recientes cambios en el estatus del área de estudio a ayuntamiento, y del cercano pueblo de Jinja a "ciudad", significaron que los precios de la tierra estaban aumentando y se crearon nuevas formas de desarrollo local para atender a los recién llegados al área.

El aumento de los precios, junto con la escasa protección jurídica que proporciona la tenencia consuetudinaria de la tierra en Uganda [28], dejó a muchos residentes que ocupaban tierras según acuerdos consuetudinarios preocupados de que las nuevas normas de planificación urbana condujeran al acaparamiento de tierras. En este contexto, el acaparamiento de tierras se refiere principalmente a la intimidación de las comunidades para que abandonen o sean expulsadas por la fuerza de sus tierras con fines de expansión agrícola o comercial. Hubo rumores que aumentaron el temor a la pérdida de tierras entre los residentes de que un terreno en las afueras de la ciudad iba a ser transformado en un vertedero que daría servicio a la ciudad de Jinja y que a aquellos que no tuvieran prueba escrita de propiedad se les quitarían sus tierras. Además, algunos residentes expresaron su preocupación de que las casas construidas sin los planos aprobados por las autoridades del ayuntamiento serían destruidas.

En este contexto, cuando el equipo de estudio tomó fotografías y registró coordenadas GPS de las casas con fines de empadronamiento, los residentes se preocuparon y muchos interpretaron estas acciones como un plan para apropiarse de tierras, como lo expresa un líder local en la cita siguiente.

“Al principio la gente temía que les quitaran sus tierras. [En] ese momento cuando el proyecto recién comenzaba y se estaban tomando las coordenadas, había miedo. Propaganda… por la llegada de la ciudad [había miedo de que] les fueran a quitar o robar sus tierras, entonces ese miedo estaba ahí”. (IDI con la Asistente de Salud)

En estas situaciones, la participación de los líderes de la comunidad local fue fundamental como enlace entre el proyecto y los residentes locales. Los líderes explicaron las actividades del proyecto a los residentes y permitieron que las preocupaciones de la comunidad se transmitieran a los líderes locales y luego al equipo de estudio en reuniones de sensibilización de rutina. Por ejemplo,

“Después de explicarles la importancia y el propósito del estudio, aceptaron... Pero en cambio, otros [que no recibieron la intervención] no estaban contentos porque no tuvieron esa oportunidad [de modificar sus casas]”. (Entrevista con la Asistente de Salud)

La participación de los líderes locales ayudó a frenar los rumores sobre acaparamiento de tierras, pero los participantes también tomaron medidas para proteger sus propiedades. Tradicionalmente, la tierra de la zona es propiedad de hombres y las mujeres, por lo tanto, no tienen el derecho legal de venderla. Cuando se buscaba el consentimiento para realizar las modificaciones, algunos jefes de hogar insistieron en que sus esposas que vivían en la casa firmaran formularios de consentimiento, protegiéndose así de cualquier intento de apropiarse de sus tierras.

Las preocupaciones sobre la confiabilidad del proyecto también moldearon la relación entre los constructores que instalaron las modificaciones y los residentes. Aunque el proyecto había elegido específicamente utilizar constructores locales con el objetivo de fomentar la propiedad local y mejorar las relaciones entre el proyecto y la comunidad local, los residentes de la comunidad expresaron su preocupación de que los constructores estuvieran ingresando a espacios privados que rara vez eran vistos por quienes no pertenecían al hogar. Los residentes temían que los constructores pudieran robar sus propiedades, pero también que pudieran cotillear sobre el estatus socioeconómico de quienes vivían en la casa. Como lo describió un participante del DGF:

“¡Nosotros no aceptaremos que nos expongan! Cuando vienen a poner la red [pantalla] en la casa, les permites mover [por toda] la casa. Hasta hablaban de mí... decían, 'ese no está mal'. Ellos califican, esos hombres son mafiosos, ¡son imposibles! La otra cosa de la que se quejaron [los residentes] fue que los constructores son ladrones. Hay una señora a la que le robaron el dinero y hay otra a la que le robaron una tarjeta de memoria y aún con esa costumbre de anunciar, hay una persona a la que expusieron que duerme sobre una estera de papiro. Los constructores eran los que hablaban. Entonces sus esposas empezaron a difundir esa noticia, que no tiene un lugar adecuado para dormir”. (P 11, DGF con residentes que han obtenido cribado parcial)

Si bien los líderes locales estaban satisfechos con las oportunidades de empleo y el potencial de sostenibilidad que brindaba el proyecto, no se puede suponer que el uso de mano de obra local para realizar cambios en los hogares genere confianza y apropiación del proyecto. Cuando se plantearon preocupaciones al equipo del proyecto sobre la confiabilidad de los constructores, respondieron capacitando nuevamente a los trabajadores, enfatizando la necesidad de mantener la privacidad y confidencialidad de los participantes.

La intensificación del desmonte de tierras para cultivar caña de azúcar afectó a las viviendas en el área local de dos maneras. En primer lugar, redujo la disponibilidad y aumentó el costo del pasto y los postes de los árboles para construir casas tradicionales y, en segundo lugar, la reciente reducción de los ingresos provenientes de la producción de caña de azúcar significó que muchas de las casas de ladrillo cocido más prestigiosas quedaron sin terminar cuando los residentes no pudieron obtener los precios esperados para sus cultivos.

En toda la zona, los líderes locales y los residentes describieron cómo los ladrillos de adobe con techo de paja o hierro corrugado seguían siendo una opción más barata para los residentes que deseaban construir una casa, y así seguía siendo a pesar de la dificultad de acceder a los materiales a nivel local. Los participantes del estudio a menudo las describieron como estructuras inferiores, transitorias o temporales, y la mayoría de los residentes de estas casas aspiraban a construir bungalows permanentes de ladrillo cocido al estilo europeo con habitaciones separadas, incluyendo una sala de estar, dormitorios, cocina, baños y un garaje, con grandes ventanales para permitir la entrada de luz solar. El alto estatus de estas casas de ladrillo cocido se refleja en su nombre 'bugaga bukomye', que se traduce literalmente como 'epítome de la riqueza', una forma de celebrar la importante cantidad de dinero que se ha gastado en la casa. . Los residentes preferían el 'bugaga bukomye' más grande, que creían que proporcionaría una mejor ventilación e incluía un techo que reducía el calor dentro de la casa. Una vez enlucidas y pintadas, estas casas se consideraban muy atractivas y elevaban el estatus de los residentes dentro de la comunidad.

Sin embargo, pocos residentes tenían fondos suficientes para completar la construcción de esas casas de una sola vez; La construcción continuó paso a paso cuando hubo fondos disponibles. Como resultado, la mayoría de los propietarios se vieron obligados a vivir en viviendas sin terminar, convirtiéndose en residentes una vez que el techo, las puertas y las ventanas estuvieron en su lugar. Muchas casas con construcción "en progreso" no tenían techos, paredes sin revocar, pisos sin terminar y láminas de techo de metal cargadas con ladrillos o madera, en lugar de unidas a las paredes. Los agujeros de construcción que permitieron colocar andamios en la casa a menudo se dejaban sin tapar para que las obras pudieran continuar, y sin dinero para comprar ventanas, los espacios abiertos se dejaban completamente abiertos o se cubrían con diversos materiales, incluyendo madera contrachapada, láminas de hierro o ladrillos sin cocer, en lugar de vidrio.

En este contexto, donde muchos residentes no podían permitirse el lujo de completar sus casas "modernas", las modificaciones fueron bienvenidas. Los residentes locales los consideraron una inversión sustancial que no habrían podido realizar ellos mismos. Si bien quienes vivían en casas de adobe a menudo acogieron con agrado la intervención, también expresaron sorpresa de que se hicieran mejoras en lo que consideraban viviendas temporales. Esto fue especialmente cierto en el caso de los tubos de alero, que a veces los participantes describieron como "respiradores modernos".

Muchas de las personas que viven en las aldeas del área de estudio se identificaron como muy espirituales y hablaron de un poderoso curandero tradicional carismático cuya hija seguía siendo una curandera importante y conocida entre los residentes. Se pensaba que los espíritus residían con las personas en sus casas y, si bien podían vivir felices con ellas, estos espíritus también podían ser una amenaza para la salud de quienes vivían allí. Una casa que estaba inscrita en el proyecto piloto fue derribada por la familia que vivía allí poco antes de que comenzara la intervención. La casa había sido construida por un joven a quien, según la tenencia tradicional de la tierra, se le había dado un terreno en el complejo propiedad de su familia cuando era joven. Tras divorciarse de su primera esposa y casarse con una segunda mujer, circularon rumores de que su primera esposa había sido en realidad una prima cercana y que había ofendido a los espíritus mediante lo que localmente se entiende como un acto de incesto. La muerte de dos niños pequeños durante el segundo matrimonio del hombre llevó a la pareja a abandonar la casa y abandonar el pueblo. Aunque la familia estaba dispuesta a ser parte del estudio, la preocupación de que espíritus malévolos habitaran la casa llevó a su destrucción y a su retirada del proyecto.

Si bien solo una casa fue retirada explícitamente del proyecto debido a preocupaciones sobre los espíritus, muchos propietarios estaban preocupados por la posibilidad de bloquear lo que se conocía localmente como "ventilación de espíritus". Tanto en las casas modernas como en las tradicionales, donde vivían o habían vivido niños gemelos cuando eran pequeños, se crearon agujeros de ventilación en las habitaciones de los padres en la pared trasera, que iban desde agujeros más grandes (aproximadamente 10 cm2) hasta aquellos que eran invisibles para los desnudos. ojo.

Acompañando a estos agujeros podría haber un juego de palos que demarcaban el sitio, un cuenco colocado estratégicamente dentro de esa casita para acomodar las ofrendas diarias y, en ocasiones, una canasta que contenía los cordones umbilicales de los gemelos, envueltos en tela con conchas de cauri. Como lo describen varios informantes y en la literatura antropológica sobre Uganda [29], estas prácticas surgen de la idea de que los niños gemelos son muy espirituales pero también corren el riesgo de ser atacados por espíritus potencialmente malévolos que entran en la casa cuando nacen los gemelos. Estos espíritus pueden asesinar a los gemelos, pero sólo si quedan atrapados en la casa; Los agujeros y los objetos adicionales garantizan que los espíritus de los gemelos vayan y vengan libremente. Aunque muchos constructores eran de la zona, estos agujeros a menudo fueron bloqueados como parte de las modificaciones, sorprendiendo a los residentes.

“Cuando vayan a construir [instalar modificaciones], que nos avisen porque puedes encontrar un hueco para los gemelos y taparlo sin saberlo y los constructores terminan metiéndose en problemas”. (P8, DGF con residentes de hogares que recibieron tubos de alero)

Las creencias espirituales relacionadas con tener gemelos es un ejemplo de consideraciones culturales que deben entenderse antes de modificar casas. Es esencial explorar las creencias locales que rodean el movimiento de los espíritus en ciertas casas (es decir, con los gemelos, aquí) antes de implementar tales iniciativas en la comunidad.

Las modificaciones de viviendas son una nueva estrategia prometedora contra la malaria. Los estudios sugieren que es aceptable proteger ventanas, techos/aleros y puertas, y colocar tubos y cintas de alero en las casas. Sin embargo, hay poca discusión sobre la influencia del contexto local en la experiencia de los participantes y la interpretación de la implementación de modificaciones en entornos urbanos y rurales. Saber cómo la intervención se cruza con diferentes elementos de la sociedad es útil y puede proporcionar un mapa o un conjunto de cuestiones que deben considerarse cuando se amplían las intervenciones.

Este estudio cualitativo se llevó a cabo para proporcionar una descripción holística de las interpretaciones y experiencias locales de los cuatro tipos de modificación de vivienda en Jinja. Los hallazgos sugieren que las formas de propiedad de la tierra y la propiedad, la pobreza y las dificultades para completar la construcción de las casas, y las ideas sobre el mundo espiritual, moldearon las experiencias y la interpretación de las intervenciones a medida que se introdujeron a los residentes del estudio.

La tierra y la vivienda siguen siendo una fuente importante de seguridad e independencia para los residentes [30], ya que sirven como fuente de poder a través de la herencia y la compra, pero también brindan seguridad. La propiedad consuetudinaria de tierras ancestrales en Busoga es muy valorada para facilitar la continuidad de los linajes familiares [30]. El acaparamiento de tierras a menudo ocurre bajo la apariencia de desarrollo cuando los líderes locales conspiran con aquellos fuera del distrito para vender tierras y propiedades valiosas [31, 32]. Hubo una ansiedad generalizada sobre el proyecto dentro de la comunidad, especialmente al comienzo de la intervención, cuando se tomaron fotografías y coordenadas GPS para cada hogar. Probablemente será necesaria alguna forma de asistencia externa por parte del Estado, ONG o agencias donantes para lograr una distribución equitativa de las modificaciones de viviendas en países como Uganda. Es probable que esto implique mapear y tomar coordenadas GPS para identificar casas adecuadas, lo que deberá hacerse con cuidado para evitar preocupar innecesariamente a los miembros de esas comunidades.

A medida que los actores de salud pública se involucren más en la vivienda [7], necesitarán ser conscientes de las políticas de suelo y desarrollo dentro de un área determinada, para comprender mejor cómo pueden dar forma a la adopción de intervenciones y orientar estrategias para mitigar su impacto. .

Como en otras partes del país, el diseño de las casas estaba cambiando de casas tradicionales con paredes de adobe a modernos bungalows de ladrillo cocido [33]. Sin embargo, en el área de estudio, la caída constante de los precios de la caña de azúcar durante los últimos 6 años [34] significó que muchas familias tuvieran dificultades para completar la construcción de sus casas, dejando muchos puntos de entrada para los mosquitos. Las dificultades para terminar las casas parecen haber hecho que las intervenciones fueran atractivas para quienes viven en el área, pero plantean interrogantes sobre la equidad: si quienes más apreciaron las modificaciones serían los menos capaces de permitirse el lujo de instalarlas ellos mismos en las casas. Además, quienes viven en casas construidas tradicionalmente se sorprendieron con la oferta de instalar las modificaciones en sus hogares. Aunque las familias en nuestra área de estudio a menudo viven en estas casas tradicionales durante muchos años, dichas casas se describen como viviendas temporales y, por lo tanto, no vale la pena invertir en ellas. A medida que continúen los trabajos de modificación, será importante modificar estas estructuras, pero es posible que sea necesario modificar estrategias. desarrollarse para convencer a la gente de que estas inversiones valen la pena y proteger al segmento más pobre de la población rural que también es más vulnerable a la malaria.

La importancia de involucrar a los líderes locales para permitir la implementación exitosa de intervenciones de salud pública está bien documentada [35, 36]. No reconocer las prácticas culturales, así como las estructuras y tensiones políticas y económicas locales, puede ser catastrófico. Los rumores sobre la intención "real" de las intervenciones, incluidas las vacunas, la administración masiva de medicamentos, los tratamientos contra la desnutrición y el apoyo de emergencia, pueden descarrilar intervenciones eficaces para los grupos pobres y vulnerables [37, 38]. Si quienes buscan implementar modificaciones en las viviendas para prevenir la malaria reconocen el entorno político y económico local, las prácticas de propiedad de la tierra, cómo se interpretan los diferentes tipos de viviendas y las formas en que las creencias espirituales y las prácticas culturales dan forma a la construcción, entonces pueden actuar para mitigar la malaria. problemas desde el principio. Estos resultados sugieren que los líderes sociales y políticos locales deben ser socios importantes para garantizar una alta aceptación de las intervenciones en materia de vivienda.

Este estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, la evaluación cualitativa se llevó a cabo sólo en unos pocos hogares seleccionados en dos aldeas. Sin embargo, este enfoque proporcionó una comprensión profunda de cuestiones contextuales clave que deben tenerse en cuenta al implementar intervenciones de modificación de viviendas en entornos de bajos recursos. Amplias observaciones etnográficas permitieron una mejor comprensión del contexto de la vivienda en el área de estudio antes y durante las instalaciones de las intervenciones. En segundo lugar, la posición del equipo cualitativo como investigadores y evaluadores de las cuatro modificaciones de vivienda, y cómo los miembros de la comunidad percibieron el papel del equipo de estudio, pueden haber influido en la información que los miembros del hogar y los participantes de la investigación estaban dispuestos a compartir. Finalmente, en este artículo, la atención se centra en lo que se valora de la vivienda y lo que la vivienda representa en este entorno para brindar información sobre los factores clave que dan forma a la aceptabilidad de las modificaciones de la vivienda para prevenir la malaria, en lugar de centrarse más ampliamente en la salud general u otros objetivos de la vivienda. construcción de casas.

La experiencia y la interpretación de la modificación de viviendas para la prevención de la malaria en este entorno estuvieron determinadas por el contexto socioeconómico y cultural local en el que estaban insertas. A pesar de las preocupaciones iniciales sobre el acaparamiento de tierras, se consideró que la intervención mejoraba las casas y protegía a las personas de mosquitos y roedores. Este estudio recomienda que las intervenciones futuras y, si se considera apropiado en Uganda, la ampliación exitosa de las modificaciones, deberán tener en cuenta el contexto en el que se llevarán a cabo dichas modificaciones. Esta investigación sugiere que los conocimientos sobre relaciones sociales, economía político y tierra; y la naturaleza espiritual y cultural de la vivienda antes de introducir cualquier cambio mejorará la aceptación y la adopción de estas nuevas y prometedoras intervenciones para proteger a las personas de la malaria.

Los datos cualitativos que respaldan los hallazgos de este estudio no están disponibles públicamente, ya que esto comprometería la privacidad de los participantes. Los participantes no dieron su consentimiento para que las transcripciones de sus entrevistas se hicieran públicas. Sin embargo, los datos pueden estar disponibles del autor correspondiente a solicitud razonable.

Sistema de Posicionamiento Global

Mosquiteras insecticidas de larga duración

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Descargar referencias

Los autores desean agradecer a la comunidad del subcondado de Butagaya por participar en este estudio. Agradecemos al equipo implementador del estudio por compartir abiertamente sus experiencias. Agradecemos el apoyo y la orientación brindados por los miembros del equipo de salud de la aldea y los líderes del consejo local durante el proceso de recopilación de datos. También nos gustaría agradecer a los líderes administrativos y municipales de Jinja y a la División Nacional de Control de la Malaria del Ministerio de Salud por su colaboración en la implementación del Estudio de Modificación de Vivienda en Uganda.

Este estudio fue financiado por la subvención número 72061720FA00002 de la Iniciativa contra la Malaria del Presidente de los EE. UU. Los hallazgos y conclusiones presentados en este artículo son responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente la posición oficial de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. ni la Iniciativa contra la Malaria del Presidente de EE. UU.

Colaboración en la investigación de enfermedades infecciosas, Kampala, Uganda

No hay traducciones disponibles. Miriam Kayendeke, Christine Nabirye, Susan Nayiga, Samuel Gonahasa, Agaba Katureebe y Moses R. Kamya

Subdivisión de Malaria, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, EE. UU.

Nelli Westercamp

Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unido

Christine Nabirye, Sarah G. Staedke y Eleanor Hutchinson

Departamento de Medicina, Universidad Makerere, Kampala, Uganda

Moisés R. Kamya

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SGS, EH y SN concibieron el estudio cualitativo, con aportaciones de NW, SG y MRK. MK y CN dirigieron la recopilación de datos sobre el terreno, con la supervisión de SN y EH y el apoyo de SG y AK. MK, SN y CN gestionaron los datos y dirigieron el análisis de los mismos, con el apoyo de EH. El manuscrito fue redactado por MK y EH en colaboración con todos los demás autores. EH, el autor correspondiente, tuvo acceso completo a todos los datos del estudio y tuvo la responsabilidad final de la decisión de enviarlos para su publicación. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final para su publicación.

Correspondencia a Eleanor Hutchinson.

El estudio recibió la aprobación ética de la Escuela de Grados Superiores de Salud Pública, el Comité de Ética e Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Makerere (HDREC Ref:887), el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de Uganda UNCST (HS1072ES) y la Escuela de Ciencias de Londres. Comité de Ética de Higiene y Medicina Tropical (LSHTM Ética Ref: 22813-1); y la autorización del protocolo por parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.

Todos los participantes del estudio proporcionaron un consentimiento informado por escrito para publicar datos personales.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Kayendeke, M., Nabirye, C., Nayiga, S. et al. Modificaciones de viviendas como herramienta de control de la malaria: ¿cómo influye el contexto local en la experiencia y la interpretación de los participantes en Uganda? Malar J 22, 244 (2023). https://doi.org/10.1186/s12936-023-04669-1

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Recibido: 27 de enero de 2023

Aceptado: 07 de agosto de 2023

Publicado: 25 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12936-023-04669-1

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